贺海奇医生的科普号

手汗症的治疗方法主要包括无创和有创方法。无创方法包括：局部应用止汗药、电离子渗透疗法、口服抗胆碱能受体阻滞剂等；有创性方法包括：肉毒杆菌毒素A阻滞疗法、手术、CT引导下射频及注射化学药物等。每种治疗方法各有优缺点。1.各种无创治疗方法的优缺点2. 有创伤治疗方法（1）手术治疗手术即胸腔镜胸交感神经切断术，是一种微创手术，可以取得永久的治疗效果。其治疗机制是通过切断胸交感神经，阻断支配皮肤汗腺的节后纤维，从而在根本上达到治疗出汗的目的。（2）CT引导下射频消融等治疗这类方法最早在1989年被报道，包括CT引导下射频治疗或者注射无水酒精、肉毒碱、苯酚等（图1），其共同机制是通过局部物理或化学损伤阻断交感神经而达到治疗目的。这种治疗创伤更小，但成功率和有效率不及手术，且容易复发，长期有效率低，因此始终未被广泛采用。可作为有手术禁忌或不愿手术时的选择。图1 CT引导下射频治疗（García-Barquín et al. 2017, J Vasc Interv Radiol）综上，如果是轻度手汗症，可以考虑外用药物或离子电渗透疗法，如果无效，可以尝试肉毒碱皮下注射；如果手汗严重，或者非手术治疗无效的轻度手汗症，可以考虑手术治疗。关于手汗症治疗的其他方方面面，可以参考下面文章：如果对手汗还不了解，可以看这篇：手爱出汗是怎么回事如果你担心手术风险，可以看看国内大数据：大数据告诉你手汗手术有多危险如果你想了解患友的手术体验，可以看这里：摆脱手汗，人生无憾——一名手汗患友的手术经历如果有还有疑问，可以随时留言咨询。

日常生活中，手上出汗是再正常不过的一件事情，可是对于正在上高中的小杨来说，频繁的手汗却让他苦不堪言：写试卷手上的汗会将试卷弄湿，脚上的汗时常将袜子全部打湿，严重影响了他的正常生活和学习，原来这一切的罪魁祸首是“手汗症”。 如何解决患者的苦恼？对小杨而言，高中学业如此紧张，他无法长时间请假住院。可是，手汗症又严重影响了他的正常学习，最终，在交大一附院日间手术中心和胸外科的共同努力下，1月15日，由胸外科贺海奇医生采用“保留自主呼吸非气管插管全麻下胸腔镜双侧胸交感神经切断术”为该患者根治了手汗症，并且术中保留自主呼吸，无需气管插管，创伤小，恢复快，患者更易接受。麻醉医生采用全麻复合神经阻滞的麻醉方法，减轻了患者的疼痛，更利于患者术后的恢复。 据胸外科张广健教授介绍，通过胸腔镜手术，只需要在腋下胸壁做一个0.5厘米的隐蔽小切口置入胸腔镜，然后用特制的器械切断支配手部汗腺的交感神经，通常四十分钟内就可以解决问题。 更为重要的是，该术式具有创伤小，恢复快的特点。术后不需要放置胸腔引流管。患者手汗症状术后立即消失，双手转为干燥温暖状态，从入院到出院不超过24小时，成为了名副其实的日间手术，为更多像小杨这样的患者提供了很大的便利。如此短的时间就出院，究竟安全吗？日间手术不是单纯压缩时间，而是要通过手术及麻醉方法的改进，以及快速康复的应用，让患者在24小时内达到出院标准。它并不是单纯求快，而是以单病种、临床路径为基础，经过整合资源完成的一整套规范流程，病人生命体征达到标准才可以出院。并且，患者在出院后，日间手术中心有专职随访人员对病人情况进行持续追踪管理，如病人后期需要换药，日间手术中心会提前预约好患者的时间，充分考虑患者的需求。另外，病人在出院以后出现任何问题或者疑问，都可以随时致电医护人员，由专职医护人员解决患者的问题。今后，胸外科建议更多的手汗症患者通过日间手术的模式完成治疗，减轻住院期间的经济、家人照顾双重负担。日间手术的开展，让患者省钱省心，必将给手汗症患者带来更多便捷与实惠。日间手术中心突破了传统的住院模式，利用新理念新技术，优化了流程，方便了患者，节省了费用，减少院内感染的发生，提供了安全、高效、经济、舒适的全新诊疗模式。转载自凤凰网：https://sn.ifeng.com/c/834wm7SrQ9w

天热了，又到了手汗人群最难熬的日子，每天双手挥汗如雨。好多人想通过手术彻底解决多汗的烦恼，可又担心手术风险。今天我们通过国内的大数据看看手汗手术有哪些风险，风险有多高。2019年，一项汇聚了国内15家医院数据的研究正式发表。这项研究统计了2003年至2016年间这15家医院的手术病例，共计1万余例。这1万余例手术中，无死亡，也无Horner综合征或其他严重并发症。平均住院时间不到2天。死亡：0Horner综合征：0其他严重并发症：0伤口感染：0气胸：146例，占1.4%，即术后胸腔残留有气体，主要因术中人工气胸排气不彻底造成，大部分都是小量气体，自己可以吸收；出血：39例，占0.4%。其中37例只是轻微出血，只有2例出血较多，采用血管夹夹闭止血，所有均无输血等特殊处理。背痛：124例，占1.3%,但都在术后1周内好转，且均无需止痛药物。术后携带引流管：85例因胸腔粘连术后携带了胸腔引流管。从这组大数据可以看出，手汗症手术并发症并不多，发生比例也很低。那么，手术效果究竟如何呢？术后所有患者的手汗问题得到解决，有效率为100％，而腋汗和脚汗的有效率分别为60%和30%。值得注意的是，812例病人术前存在的各种皮肤问题在术后治愈或好转。术后复发风险高吗？1万多例手汗中，73例（0.3%）术后不同时间出现手汗复发，而这其中，35例选择了再次手术，再次手术后均治愈，无再复发。关于手汗症治疗的其他方方面面，可以参考下面文章：如果对手汗还不了解，可以看这篇：手爱出汗是怎么回事如果你不知道该选择何种治疗方法，可以看这篇：手汗症该如何治疗：药物、电疗还是手术？如果你想了解更多手术治疗，可以看这篇：手汗症手术治疗的那些事如果你想了解患友的手术体验，可以看这里：摆脱手汗，人生无憾——一名手汗患友的亲身经历如果你想了解代偿性多汗的研究进展，可以看这里：摆脱代偿性多汗有了希望当然，如果还有不明白的，可以在好大夫平台向我咨询。

手汗症是由自主神经功能紊乱引起的双手出汗过多，轻者双手潮湿，重者呈滴水状。从狭义的健康观念来讲对身体并无大碍，但大汗淋漓，严重影响生活、工作、社交等。从广义的健康观念来讲是一种影响身心健康的疾病。尤其在青春期时，会因这个问题不敢与人握手、接触，容易产生自卑情绪。手汗症的治疗包括非手术治疗和手术治疗，其中手术是目前唯一能彻底解决的治疗方法。一、手术治疗手汗不是什么新鲜事胸交感神经切除术是手汗症治疗的标准术式。这并不是什么新技术，早在1920年就有人用这种方法治疗手汗，并取得根治性效果。当然，开放手术，创伤大是肯定的。所以也没几个人愿意为了手汗遭这个罪。1942年，有人使用了胸腔镜来完成这一手术，但仍是传统胸腔镜，是拿眼睛在那看（图1），跟我们今天的还差十万八千里，所以还是未能广泛应用。到了1992年，现代意义上的电视胸腔镜用于手汗症治疗，从此这一微创手术被广泛应用。图1 早期胸腔镜检查（Gian Pietro Marchetti et al. 2011, Respiration）二、手术怎么做？切断术 or 阻断术目前广泛使用的技术是“胸交感神经切断术”，就是直接切断胸交感神经。除此，也有通过钛夹夹闭神经进行治疗的，即阻断术。由于保留了神经干的解剖学完整性，因此它被作为具有潜在的可逆性。即如果一旦出现副作用（即严重代偿）时，则可以通过去除金属夹而恢复神经功能。 但必须明确，这种可逆性只是一种假设，实际上并非如此。资料显示，只有早期（约2周内）去除才有可能恢复交感神经功能，否则并不能如愿。因此，目前切断术仍是主流。图2 胸交感圣经切断术三、如何避免代偿性多汗？手汗症患者都非常关心代偿性多汗的问题，因为严重代偿性多汗会造成比手汗更大的痛苦（图3）。可是如何避免代偿性多汗呢？目前的研究显示，代偿性多汗与手术切断水平有关。切断的水平越高面临代偿性多汗的风险越高，R2水平切断后发生严重代偿性多汗的比率可达30%，因此，已不建议行R2切断。而R3、R4层面切除后发生严重代偿风险明显降低。所以如果想要手掌更加干爽，可以选择R3切断，而如果想要尽可能避免严重代偿性多汗，又可以忍受手掌轻微的潮湿，则选择R4切断更佳。除此之外，没有其他方法可以避免代偿性多汗的发生。图3 胸部严重代偿性多汗四、其他部位的多汗能手术吗？手汗症只是原发性多汗症的一种，之外，还有头汗、腋汗、脚汗等。有时是多个部位同时存在的。他们都能进行手术治疗，但不同的多汗手术选择不同。比如，手汗合并脚汗者，可以选择R4或者R4-R5切断，头汗者，则推荐R3切断，（尽管R2切断治疗头汗效果更佳，但必须清楚所要面对的严重代偿风险）。此外，手术治疗的效果也不同，单纯手汗症手术治疗的效果最理想。关于手汗症治疗的其他方方面面，可以参考下面文章：如果对手汗还不了解，可以看这篇：手爱出汗是怎么回事如果你不知道该选择何种治疗方法，可以看这篇：手汗症该如何治疗：药物、电疗还是手术？如果你担心手术风险，可以看国内大数据：大数据告诉你手汗手术有多危险 如果你想了解患友的手术体验，可以看这里：摆脱手汗，人生无憾——一名手汗患友的手术经历如果你想了解射频消融治疗，可以看这里：射频消融治疗手汗症效果怎么样（待续）如果你想了解射频治疗手汗的过程，可以看：图解CT引导下射频治疗手汗过程和原理（待续）如果你想了解代偿性多汗的研究进展，可以看这里：摆脱代偿性多汗的困扰有了希望如果你还有疑问，可随时留言咨询。

代偿性多汗是手汗症术后主要的并发症，严重的代偿性多汗虽然发生比例低，但可能对患者造成更大的痛苦。虽然手掌不再出汗，可背部、胸部等其他部位出汗严重，对生活、工作造成更大困扰。而且一旦发生，目前无好的对策。而最新的研究则让饱受代偿性多汗折磨的患者看到了一丝希望。该项研究由日本Hidehiro Yamamoto和Masayoshi Okada医生完成。对8例手汗症后出现严重代偿性多汗的患者进行了交感神经节切断术。术中对交感神经节进行电刺激，使用激光散斑成像技术监测代偿性出汗区域皮肤的血流情况，以此确定支配这些区域的交感神经节，然后切断支配代偿区域的交感神经节。术后结果显示，所有患者的代偿性出汗均缓解。手术前后对比（该患者实施了左侧的手术）该研究所采用的激光散斑成像技术可以非接触、无创伤的监测皮肤血流灌注，早在2014他们就将其用于手汗症术中的监测。激光散斑成像技术（Soft Care Co Ltd, Fukutsu-shi, Japan）除此之外，之前也有国外研究尝试交感神经重建术来治疗代偿性多汗，但成功率并不高，也面临创伤大等问题。这项研究虽然病例数少，但效果明显，创伤小，有希望在将来成为代偿性出汗的治疗手段。出处：Yamamoto H,Okada M，The management of compensatory sweating after thoracic sympathectomy. J Thorac Cardiovasc Surg.2019 Nov;158(5):1481-1488.如果你对手汗症还不了解，可以看这篇：手爱出汗是怎么回事如果你不知道该选择何种治疗方法，可以看这篇：手汗症该如何治疗：药物、电疗还是手术？如果你想了解更多手术治疗，可以看这篇：手汗症手术治疗的那些事如果你想了解患友的手术体验，可以看这里：摆脱手汗，人生无憾——一名手汗患友的亲身经历如果你担心手术风险，可以看看国内大数据：大数据告诉你手汗手术有多危险如果还有疑问，随时留言咨询。

出汗，一件再正常不过的事情，可是对某些人却是苦恼：还没写字，纸先湿了；还没打字，键盘先湿了；想牵女神的手，可是手在滴水，尴尬！一年四季手都是湿的，严重时，夏天起泡，冬天脱皮，真是苦不堪言！这种情况常被有些人错误的认为是“体虚”。其实，这是医学上所谓的手汗症。这类人由于手上爱出汗，在青春期，书本、试卷经常被湿的一塌糊涂，影响学习成绩；平常不敢与人握手，存在着较重的心理负担和社交障碍；由于手上出汗太多，也无法从事某些手工类工作，比如演奏钢琴等。发病多在青少年手汗症多在青少年甚至儿童时期就出现了，表现为一年四季的多汗，即使冬天手上也冰冷潮湿。遇到压力、紧张、焦虑时，出汗就更加严重了。除了手上多汗，脚上、腋窝往往也爱出汗，有的头面部、腹股沟也出汗。手汗症的发病率在1%3%。我国南方地区发病率甚至高达4%-5%。出汗有轻重之分，轻度的手汗症只是皮肤潮湿，中度的可以湿透一只手帕，重度的出汗时汗水会一滴滴向下流。值得注意的是，手汗症多是局部多汗，而不同于甲亢、糖尿病导致的全身性多汗。可能与交感神经兴奋有关人体大约有400万个汗腺，主要分布于手掌、脚底、腋下和脸部区域。它们受到交感神经的控制。如果汗腺看做灯泡，那么交感神经就如同电线。手汗症病人的交感神经异常兴奋，就如同电线中的电流过强、通电时间过长，出汗就比普通人严重。交感神经与汗腺的关系如同电线与点灯手术是最有效的治疗方法目前治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。主要针对中-重度手汗症。轻度手汗症对工作、生活影响不大，不需要治疗；儿童阶段不建议过早治疗。1.非手术治疗（1）止汗药：将止汗药物涂在皮肤上，使汗液粘稠、结块，堵塞汗腺开口，实际就是憋死汗腺细胞。缺点是要长期使用，且易出现皮疹、瘙痒、疼痛等皮肤刺激症状。（2）电离子渗透疗法：治疗需要将手脚浸泡在电离溶液中。症状改善约4周。主要缺点是很费时，需要每天浸泡30分钟，每周至少4次。（3）抗胆碱能药物：通过口服药物抑制汗腺分泌，产生全身性效果，因此适用于全身多汗症。但服药后会造成全身性副作用，比如口干舌燥、心慌、消化不良等。（4）肉毒杆菌毒素阻滞疗法：在局部皮肤多个点进行注射，肉毒杆菌毒素可抑制汗腺分泌，但效果仅能维持约6个月，需反复注射。皮下多点注射治疗2.手术治疗手术治疗是通过微创技术切断交感神经，原理如同切断灯泡的电线，因此可取的彻底持久的治疗效果。被认为是手汗症最有效的治疗方法。这个手术复杂吗？这是一个很小的手术，一般20分钟左右就能完成。创伤很小，术后1天即可出院。手术有没有后遗症？目前未发现明确的后遗症，不会对胸部造成损伤。不过有一个副作用，那就是前胸和后背出汗增多（即所谓代偿性多汗）。早年间传统手术切断交感神经位置高（第2肋水平），术后副作用发生比例高。近年来，随着对手术方式的改进（由原来的第2肋改为目前的第3肋、第4肋），这种副作用发生率明显降低，而且多为轻度代偿性多汗。对于影响工作、生活的中-重度手汗症，手术治疗是最佳选择。术后腋窝下0.5cm手术孔通过以上内容让你对手汗症有了初步印象，如果想进一步了解，可以看下面文章：如果你不知道该选择何种治疗方法，可以看这篇：手汗症该如何治疗：药物、电疗还是手术？如果你想了解更多手术治疗，可以看这篇：手汗症手术治疗的那些事如果你担心手术风险，可以看看国内大数据：大数据告诉你手汗手术有多危险如果你想了解患友的手术体验，可以看这里：摆脱手汗，人生无憾——一名手汗病友的手术经历如果你想了解代偿性多汗的研究进展，可以看这里：摆脱代偿性多汗有了希望如还有不明白的问题，随时在好大夫平台向我咨询。注：图1、3、4均来自网络。

随着CT检查（尤其是薄层CT）的普遍使用，越来越多的肺结节被发现。好多人错误地将肺结节等同于肺癌，因此当体检发现肺结节后总会焦虑不安，甚至内心恐慌。在巨大心理压力下，通常会选择反复检查CT、四处寻医。而实际上这些都是不理智的行为。那么发现肺结节后究竟应该如何应对呢？我们来看看国际指南的建议。Fleichner指南是较广泛使用的肺部结节管理指南，2017年，Fleischner协会结合近年来最新的大型研究数据，制定了新的肺结节管理指南。新指南在结节常规随访直径阈值、随访间隔时间、总随访时间等方面做了较大调整，其目的是为了减少不必要的重复检查。需要指出，指南要求肺结节进行薄层CT扫描，层厚≤1.5毫米（通常1.0毫米），且均进行重建。论薄层CT的重要性！同一患者在5mm层厚上显示为纯磨玻璃结节（左图），而在1mm薄层CT上显示为部分实性结节（右图）。为了能判别指南中所述各种结节，我们首先需弄明白肺结节的定义、分类：肺结节是指CT上直径≤3cm的肺部占位，一般将其分为实性结节和亚实性结节，亚实性结节又可分为部分实性结节（PSN）和纯磨玻璃结节（pGGN）。部分实性结节指的是一个结节包含部分磨玻璃密度的成分，纯磨玻璃结节指的是一个结节密度高于周围组织，但是密度没有掩盖周围支气管血管成分的结节。三种类型的结节：图左至右分别显示：纯磨玻璃结节、部分实性结节（混合型磨玻璃结节）和实性结节。一、单个实性肺结节1. 直径＜6毫米者低危人群：无需随访。高危人群：无需随访。但如果形态可疑或位于上叶者，可12个月时复查1次。2. 直径6-8毫米低危人群：6-12个月时复查CT。具体时间间隔根据结节大小、形态、患者偏好决定。大多数情况下1次随访即可。形态可疑，稳定性不能确定者，可18-24个月时第2次复查。高危人群：6-12个月时进行第1次CT复查；18-24个月时进行第2次CT复查。大部分2次随访即可，个别稳定性不确定者可适当延长总随访时间。3. 直径＞8毫米实性结节（1）每3个月复查1次CT（2）使用PET-CT、组织活检，或二者同时.具体依据结节大小、形态、伴随疾病及其他因素。二、多个实性结节1. 最大结节直径＜6毫米者低危人群：无需常规CT随访高危人群：可以考虑12个月时复查1次CT。前提：无已知或可疑原发肿瘤病灶（无转移可能）。2. 至少有其中1个结节直径≥6毫米3-6个月时首次CT复查（必选）；根据结果18-24个月时第2次CT复查（可选）。三、单个纯磨玻璃样结节1. 结节直径＜6毫米者无需常规CT随访。但如果存在可疑形态或其他危险因素，分别在2年、4年时进行复查。2. 结节直径≥6毫米者6-12个月时复查CT，以后每2年复查1次CT，随访满5年。四、单个部分实性结节1. 结节直径＜6毫米者：无需常规CT随访（与纯磨玻璃结节类似）2. 结节直径≥6毫米、但实性成分＜6毫米者：3-6个月时复查CT，此后每年复查1次，随访满5年。3. 实性成分≥6毫米者：3-6个月时复查CT，评价结节是否持续存在。对于具有可疑形态、实性成分增加、实性成分＞8毫米者，推荐PET-CT进一步检查明确性质或者手术切除。五、多个亚实性结节1. 最大结节直径＜6毫米者：首先需考虑感染性病变；其次3-6个月时复查CT，如持续存在，此后2年、4年时各复查CT。2. 至少有1个结节直径≥6毫米：根据最可疑结节进行决策，如果3-6个月时复查CT，结节仍然存在，需考虑多原发腺癌可能。原指南链接：https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2017161659?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed

我们的肺组织是由成千上万个含气的小泡构成，即所谓肺泡（图1）。肺泡是人体气体交换的场所。正常情况下，肺泡内为含气的空腔。在CT扫描图像上肺组织表现为一片“黑色”，而我们能看到的白色点状、线状影是其内的血管、细支气管（图2）。图1 正常肺泡组织结构图（来源：Lee, H. Y., et al. 2014）。图2 正常肺组织的CT图。当肺内发生病变时（比如：炎症、出血、癌变等），肺泡内的渗出物、血液或肿瘤细胞等可填塞肺泡腔，同时，肺泡的壁可以发生水肿、纤维化而增厚，导致肺泡腔变小（图3）。此时，肺泡腔缩小但未完全实变，在CT成像时便可表现为模糊的云雾状影（图4），此即为磨玻璃样影（GGO）。图3 肺泡壁增厚，肺泡腔缩小（来源：Lee, H. Y., et al. 2014）。图4 肺内纯磨玻璃结节。在1996 年，美国专业词汇命名委员会将磨玻璃影定义为:在高分辨率CT上呈现模糊的致密影而其中仍可见支气管结构或肺血管。因病变大小的不同，磨玻璃影CT可以呈现不同形状，可以是局灶性的（图5），也可以是弥漫性的（图6）。图5 局灶性磨玻璃影的CT图；图6 弥漫性磨玻璃影的CT图。磨玻璃结节（GGN）就是指肺内的局灶性磨玻璃影。当磨玻璃结节内部分肺泡腔完全填满时（图7），此时，磨玻璃影内便出现完全实变的“纯白色影”，这便是所谓混合型磨玻璃结节或称部分实性磨玻璃结节（图8）。图7 混合型磨玻璃结节结构示意图（来源：Lee, H. Y., et al. 2014）；图8 肺内混合型磨玻璃结节的CT图。了解了磨玻璃结节的形成过程后，我们便知道磨玻璃结节并不等于肺癌。实际上，它包含了多种病变。且大部分为良性。良性病变中主要的是局灶性间质纤维化。由局灶性间质纤维化形成的磨玻璃结节多在长期随访中无任何变化。此外，感染、出血及水肿也可导致GGN，比如曲霉菌病、嗜酸性粒细胞性肺炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 、胸内子宫内膜异位症等。由感染、炎症、出血等所导致的良性GGN多在随访过程中消失。而恶性病变则主要为肺腺癌。因此，对于初次发现的GGN，若依据CT图像特征暂时无法判断良恶性者，定期随访十分重要。关于磨玻璃结节的随访请阅读《体检发现肺结节怎么办？——最新肺结节指南解读！》。本文系贺海奇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。